Pflegebedürftige Personen, die in einem Heim untergebracht werden müssen, sollten sich vor Abschluss eines Heimvertrages zunächst dessen Inhalt genau ansehen. Abschluss und notwendiger Inhalt eines Heimvertrages sind zwar im Gesetz (§ 5 Heimgesetz) detailliert geregelt, die Entgelte können jedoch höchst unterschiedlich sein, und die Leistungen können auch variieren. Vor Abschluss des Vertrages muss jedenfalls über den Vertragsinhalt informiert werden. Im Vertrag müssen die Leistungen des Heimes und die hierfür jeweils zu entrichtenden Entgelte nachvollziehbar aufgeführt sein. In der Praxis bestimmt die Pflegestufe, der die pflegebedürftige Person zugeordnet ist, die Pflegeklasse - und damit die Höhe der an das Pflegeheim zu zahlenden Vergütung. Neben den Kosten für die allgemeinen Pflegeleistungen sind die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, Investitionskosten und eventuelle Zusatzkosten abzudecken, die jeweils höchst unterschiedlich sein können. Im Gesetz ist auch genau geregelt, unter welchen Voraussetzungen der Heimträger die Entgelte erhöhen darf. Vereinbarungen zur Vertragsdauer sind in begrenztem Umfang möglich. Auch bei vollstationärer Pflege kann die Krankenkasse übrigens die Kosten von Hilfsmitteln (z.B. Geh-Hilfen, Absauggeräte) zu übernehmen haben.
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Damit eine Pflegeeinrichtung ambulante und stationäre Pflegeleistungen erbringen kann, bedarf es der Zulassung durch Abschluss eines Versorgungsvertrages (§ 72 SGB XI) mit der Pflegekasse. Wenn die Pflegeeinrichtung die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt, hat sie auf Abschluss eines solchen Vertrages einen Anspruch. Zieht das Heim nach erfolgter Zulassung um oder ändert der Heimträger seine Rechtsform, so ist nach diesseitiger Auffassung übrigens keine Neuzulassung erforderlich. Zu beachten ist, dass die Pflegekasse den Versorgungsvertrag fristlos kündigen kann, wenn nicht erbrachte Leistungen abgerechnet werden (§ 75 SGB XI). Steht dieser Vorwurf im Raum, sollte umgehend anwaltlicher Rat eingeholt werden, zumal Klagen gegen solche Kündigungen keine aufschiebende Wirkung haben.    ^ top 

Für eine Pflegeeinrichtung von existentieller Bedeutung ist der Abschluss der Vergütungsvereinbarung mit der Pflegekasse (§ 85 SGB XI) und dem Sozialhilfeträger.(§§ 93 ff BSHG). Für jede Pflegeeinrichtung ist individuell eine leistungsgerechte Vergütung zu vereinbaren. Dass diese in ausreichender Höhe vereinbart wurde, ist deshalb besonders wichtig, weil ein Verlust durch zu niedrig kalkulierte Vergütungen in der nächsten Verhandlungsrunde nicht berücksichtigt wird. Die untere Basis bilden die Gestehungskosten, wobei streitig ist, was diesen im einzelnen alles unterfällt. Hinzu kommen beispielsweise die Sach- und Verwaltungskosten. Bei der Verhandlung sind eine sachkundige Argumentation sowie die Vorlage aussagekräftiger und (nur) pflegesatzerheblicher Unterlagen erforderlich.   ^ top 

Auch auf den Abschluss einer angemessenen Leistungs- und Qualitätsvereinbarung (§ 80 a SGB XI) mit der Pflegekasse sollte vom Heimträger Wert gelegt werden. Insbesondere sollte der Heimträger vor Abschluss der Vereinbarung für sich die Frage klären, ob auf die (preisliche) Vergleichbarkeit mit anderen Pflegeheimen Wert gelegt wird - oder aber auf die Herausstellung besonderer Leistungen.

Sollte der Abschluss vorerwähnter Vereinbarungen an den unterschiedlichen Vorstellungen der Verhandlungspartner scheitern und deshalb die Anrufung der Schiedsstelle notwendig werden, so ist spätestens jetzt fachanwaltliche Hilfe anzuraten, da die dortige Verhandlung einer eingehenden Vorbereitung bedarf, wenn sie erfolgversprechend sein soll.

Ist die Pflegevergütung schließlich mühsam ausgehandelt worden, so wird sie von der Pflegekasse wieder gekürzt, wenn die Pflegeeinrichtung ihre Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung aus dem Versorgungsvertrag oder aus der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung nicht einhält (§ 115 SGB XI). Wird über die Höhe der Kürzung kein Einvernehmen erzielt, entscheidet neuerlich die Schiedsstelle.

Wesentliche Veränderungen in den Belegungs- und Leistungsstrukturen erfordern übrigens nach dem Gesetz (§ 80 a Abs. 4 SGB XI) ebenfalls eine Neuverhandlung mit der Pflegekasse.   ^ top 

Auch bei Verträgen mit anderen Leistungserbringern sollte auf die Inhalte geachtet werden. Dies gilt insbesondere auch für die gemäß § 12 a ApothekenG nun möglichen Kooperationsverträge zwischen Pflegeheimen und Apotheken. Das für Apotheken genehmigungspflichtige "Verblistern" von Arzneimitteln könnte nach derzeitiger Rechtslage allenfalls dann zulässig sein, wenn die Apotheke hierfür ein gesondertes Entgelt erhält.

Insgesamt ist festzuhalten, dass es sich beim Recht der stationären Pflege um eine komplexe und nicht ganz einfache Rechtsmaterie für Spezialisten handelt. Erschwerend kommt hinzu, dass es die Pflegeversicherung in heutiger Form erst seit 1994 gibt und deshalb viele Streitfragen der Gesetzesauslegung und Gesetzesanwendung noch der Klärung durch die Rechtsprechung harren. Dies kann für den kundigen Fachmann von Vorteil, für den Laien aber auch nachteilig sein. Die Unkenntnis geltender Vorschriften kann jedenfalls teuer zu stehen kommen.    ^ top 

Ralf H. Speck
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Sozialrecht