Seit Mitte der 1990er Jahre gibt es die Pflegeversicherung, als neuen Zweig der Sozialversicherung, die bis dahin aus

• der Krankenversicherung zur Absicherung des Risikos der Erkrankung,
• der Unfallversicherung zur Absicherung des Risikos von Arbeitsunfall und Berufskrankheit,
• der Arbeitslosenversicherung zur Absicherung des Risikos der Arbeitslosigkeit und
• der Rentenversicherung zur Absicherung der Invalidität

bestand.

Konnten sich zu Zeiten der Großfamilien die unter einem Dach lebenden drei Generationen noch gegenseitig helfen, so fiel dieser Schutz, den die Mehr-Generationen-Familien Ihren Alten und Schwachen geben konnte, im Zeitalter der Kleinfamilien und Single-Haushalte weg. Dies gebot die Schaffung der Pflegeversicherung zum Schutz der pflegebedürftigen Menschen.

Die im Sozialgesetzbuch XI geregelte Pflegeversicherung sieht als pflegebedürftig solche Menschen an, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Dauer der Hilfe bedürfen — und zwar in den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Pflegebedürftigkeit ist also zu unterscheiden von Krankheit oder Behinderung, für die Erleichterungen nach dem Schwerbehindertenrecht in Anspruch genommen werden können: Nicht jeder Kranke oder Behinderte ist pflegebedürftig, wohl aber ist jeder Pflegebedürftige krank. Die Zahl der Pflegebedürftigen in Deutschland wird auf rund 1,6 Millionen geschätzt. Davon sind 1,25 Millionen Menschen älter als 60 Jahre, 100.000 Menschen zwischen 40 und 60 Jahre und immerhin 300.000 Menschen jünger als 40 Jahre.

Unter welchen Voraussetzungen ein pflegebedürftiger Mensch Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen kann, ist im Gesetz und den ergänzenden Pflegerichtlinien geregelt. Es kommt auf den tatsächlichen und zeitlichen Umfang des Hilfebedarfs bei der Körperpflege, z.B. Waschen, Duschen, bei der Ernährung (z.B. mundgerechte Zubereitung der Nahrung), bei der Mobilität (z.B. Aufstehen, Ankleiden) und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (z.B. Einkaufen, Putzen) an. Kann eine Person danach als pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes angesehen werden, richten sich die zu beanspruchenden Leistungen nach dem Schweregrad der Pflegebedürftigkeit. Es wird unterschieden zwischen erheblicher Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I), Schwerpflegebedürftigkeit (Pflegestufe II) und Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III).

Die medizinischen Feststellungen insoweit trifft der Medizinische Dienst der Krankenkassen. Dessen Gutachten ist dann der zentrale Gegenstand der rechtlich zu beantwortenden Fragen, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes vorliegt, und welcher Schweregrad der Pflegebedürftigkeit besteht. Hier kommt es nicht selten zu Kontroversen mit im Einzelfall durchaus schwierig zu beantwortenden tatsächlichen und rechtlichen Fragen, beispielsweise dergestalt, ob und in welchem Umfang eine Verrichtung als "Pflege" im Sinne der Pflegeversicherung anzusehen ist. Hiervon hängt dann oft die Leistungsgewährung ab.

Da sich die Pflegeversicherung in der Zeit seit Ihrem Bestehen zu einer rechtlichen Spezialmaterie herausgebildet hat, empfiehlt es sich, möglichst frühzeitig, spätestens aber in Widerspruchsverfahren und sich eventuell anschließenden Rechtsstreiten, für die das Sozialgericht zuständig ist, rechtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Diese gewähren Rechtsanwälte, insbesondere Fachanwälte für Sozialrecht. Letztgenannte verfügen über praktische und theoretische Kenntnisse in Fragen der Sozialversicherung und müssen sich, wie alle Fachanwälte, regelmäßig fortbilden, was aufgrund der fortschreitenden Rechtsentwicklung gerade hier von besonderer Wichtigkeit ist.

Bei den Leistungen der Pflegeversicherung ist zu unterscheiden zwischen Leistungen bei häuslicher und stationärer Pflege, ferner zwischen Sachleistungen und Geldleistungen sowie zwischen Leistungen an den Pflegebedürftigen selbst und Leistungen an die Pflegeperson.

Bei häuslicher Pflege kann eine Kombination aus Sachleistung und Pflegegeld oder auch nur ein monatliches Pflegegeld in Anspruch genommen werden, und zwar bei Pflegestufe I von 205 €, bei Pflegestufe II von 410 € und bei Pflegestufe III von 665 €. Unter Sachleistung ist die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen einer ambulanten Pflegeeinrichtung im Bereich der Grundpflege bzw. hauswirtschaftlichen Versorgung, also die Pflege durch einen Pflegedienst zu verstehen. Geldleistung ist die Zahlung des Pflegegeldes von der Pflegekasse an den Pflegebedürftigen. Pflegesachleistung und Pflegegeld können auch kombiniert, also anteilig in Anspruch genommen werden. Die Pflegekasse übernimmt auch Kosten für Pflegehilfsmittel, z.B. für ein Pflegebett, und bietet unentgeltliche Pflegekurse zur Schulung von pflegenden Angehörigen und ehrenamtlichen Pflegepersonen an.

Bei stationärer Pflege übernimmt die Pflegekasse die Kosten der pflegebedingten Aufwendungen, der Behandlungspflege und der sozialen Betreuung monatlich pauschal bei Pflegestufe I mit 1.023 €, bei Pflegestufe II mit 1.279 € und bei Pflegestufe III mit 1.432 €, in Härtefällen bei Pflegestufe III (z.B. Endstadium von Krebserkrankungen) mit 1.688 € monatlich, maximal jedoch 75 % des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten.

Für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen übernimmt die Pflegeversicherung Beiträge zur Rentenversicherung. Für ihre Pflegetätigkeit stehen diese Personen auch unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung.

Auch wenn die Leistungen den Pflegeaufwand im Einzelfall sicherlich oft nicht abdecken können, bietet die Pflegeversicherung im Rahmen ihres gesetzlichen Anwendungsbereiches doch beachtliche Leistungen, die im Bedarfsfall bei der Pflegekasse der jeweiligen Krankenversicherung beantragt werden sollten.

© Anwaltskanzlei Meyer-Volland, Speck GbR
Baesweiler | Kapellenstraße 170-172 | Tel. 02401-91820

Der oben stehende Text ist nach bestem Wissen und Kenntnisstand erstellt worden.
Die Komplexität und der ständige Wandel der Rechtsmaterie machen es jedoch notwendig, Haftung und Gewähr auszuschließen.